بالاتربودن میزان ناباروری در ایران نسبت به میانگین جهانی

به گزارش سرویس بسیج جامعه پزشکی خبرگزاری بسیج، براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی اگر زوجی پس از یک سال مداوم تلاش برای داشتن فرزند بدون استفاده از هیچ‌گونه روش پیشگیری، باردار نشوند، نابارور تلقی می‌شوند. در این رابطه وقتی می‌خواهند میزان ناباروری را نیز مشخص کنند، ملاک باید این تعریف باشد. با توجه به این‌که معمولاً سیر ارتباط زناشویی در چارچوب چنین تعریفی مشکل است، نیاز است تاریخچه باروری افراد در مدتی مورد بررسی قرار بگیرد. اگر در این محدوده مسافرتی برای یکی از زوجین پیش آید، یک سال تلاش مداوم از بین می‌رود. اگر در طول این دوره یک‌بار پیشگیری کرده باشند نیز یک سال بدون هیچ‌گونه پیشگیری از بین می‌رود.

بر اساس تعریفی سازمان بهداشت جهانی که تقریباً مورد قبول همه است، ملاک ناباروری زوج یک سال تمام تلاش برای داشتن فرزند است و به معنی این است که حداقل در شرایط نرمال و ارتباط جنسی نرمال، سالانه در حدود 13- 12 سیکل قاعدگی این روند دنبال شود و اگر در این مدت هیچ‌گونه حاملگی اتفاق نیفتاد، زوج نابارور هستند.

ناباروری به دو صورت ظاهر می‌شود
معمولاً ناباروری به چند شکل اتفاق می‌افتد؟
ناباروری را می‌شود به دو نوع تقسیم کرد؛ ناباروری اولیه و ناباروری ثانویه.

ناباروری اولیه این است که زوج نتوانند فرزنددار شوند. ناباروری ثانویه زمانی است که فرزندی دارند و برای فرزندان بعدی به مشکل برخورد می‌کنند.

در برخی افراد جنین شکل می‌گیرد اما سقط می‌شود یا خارج از رحم تشکیل می‌شود؛ این موارد هم جزو ناباروری هستند؟
عملاً سقط مکرر به عنوان ناباروری حساب نمی‌شود. یعنی فرد حامله می‌شود اما جنین را سقط می‌کند. البته در مراحل اولیه‌ای که جنین حتی ایمپلنت هم می‌شود اما بدون این‌که کسی بفهمد از بین برود را سقط نمی‌گوییم. در این 13- 12 بار در یک سال ممکن است که جنین تشکیل شود- که در 65 درصد موارد ممکن است این اتفاق بیفتد که جنینی تشکیل می‌شود- اما در رحم نمی‌نشیند و دفع می‌شود. این‌ها به عنوان سقط مطرح نمی‌شود و در شرایط روال عادی حاملگی دنبال می‌شود.

سقط زمانی است که فردی که حامله شد، به هر دلیلی جنینش از بین برود. اگر این سقط در شرایط خاصی تکرار شود، به آن سقط مکرر گفته می‌شود. پس سقط و سقط مکرر جزو ناباروری شناخته نمی‌شوند.

به طور کلی چه عوامل و سازوکارهایی موجب بروز ناباروری می‌شود؟
دلایل متعددی برای ناباروری افراد وجود دارد؛ مانند ابتلا به اندومتریوز، حتی مباحث مربوط به ارتباط جنسی قابل قبول و کامل، دلایل لوله‌ای، رحمی، تخمدان، فیزیولوژیک غدد تولیدمثلی، هورمون‌ها، نامنظم بودن سیکل، خروج اسپرم از مثانه و هایپوسپادیاس (سوراخی خارج از مسیر است و اسپرم از آن خارج می شود)، از جمله دلایل ناباروری است.

کدام‌یک از عوامل بیشتر تأثیرگذار هستند؟ به‌صورت آماری، اطلاعاتی از تأثیرگذاری هریک داریم؟
این‌که در ایران هرکدام از این عوامل چه وضعیتی دارند را شاید گزارشی به‌طور خاص نداشته باشیم اما در دنیا مشخص است.

تأثیر عوامل محیطی بر ناباروری
تأثیر مسائلی مانند آلودگی‌ها، امواج، پارازیت، داروها و... به چه شکل است؟
این‌ها عوامل محیطی هستند که قطعاً مؤثرند. در اروپا از حدود 20 سال پیش می‌دیدند میزان ناباروری‌شان افزایش می‌یابد. تحقیقات متعددی صورت گرفت که متوجه شدند این موضوع به‌ویژه در مردان بیشتر است. در بررسی‌ها دیدند که به شدت آلودگی‌های مربوط به توسعه صنعتی مثل پساب کارخانجات، افزایش استروژن‌های محیطی، هوای آلوده، آب آلوده، غذای آلوده، پارازیت و موبایل می‌تواند نقش داشته باشد.

بررسی میزان تأثیر هر یک از این‌ها روی انسان کاری غیراخلاقی است زیرا باید انسان را در معرض چنین معضلات و مشکلاتی قرار دهیم. ولی مقالات بسیار زیادی وجود دارد که به‌طور کلی می‌گویند میزان ناباروری مردان بالا می‌رود. پس از آن روی زنان هم بحث افزایش استروژن‌های محیطی را بررسی کردند و دیدند همین تأثیر را داشته اما تأثیر خود را در مردان بیشتر نشان می‌داد و چشمگیرتر بود. برداشت

بیماری‌هایی که منجر به ناباروری می‌شود
همچنین اولین اختلالی که داروی برخی بیماری‌ها مانند سرطان ایجاد می‌کند، روی سلول‌های در حال تقسیم مثل سلول‌های جنسی است و برای این‌که این اتفاق نیفتد، بهتر است که این بیماران اسپرم، تخمک یا جنین‌شان را حفظ کنند برای مرحله‌ای که بهبود می‌یابند. علی‌رغم هشدارهای بسیار در این زمینه طی سال‌های گذشته، می‌بینیم درمان‌ها شروع می‌شود و بعد از این‌که کمی پیش رفت، یادشان می‌افتد که فرد را برای نگهداری معرفی کنند. بسیاری از اوقات روند درمان بیماری، آسیب خود را وارد کرده است. بنابراین از خانواده‌ها می‌خواهیم که اگر چنین مواردی بود، سریع برای حفظ باروری و فریز سلول‌های جنسی‌شان اقدام کنند.

سن چه تأثیری در میزان ناباروری دارد؟
یکی از فاکتورهای محیطی، تأخیر در ازدواج و فرزندآوری است که به شدت می‌تواند در میزان کاهش باروری و ناباروری یک زوج تأثیرگذار باشد. سن در دسته شرایط فرهنگی، اجتماعی، محیطی می‌تواند به عوامل محیطی اضافه شود. تأثیر این فاکتور مخصوصاً در زنان بیشتر صدق می‌کند.

تأثیر برخی پوشش‌ها و مشاغل در ایجاد ناباروری
شنیده می‌شود پوشیدن شلوار تنگ و برخی مشاغل منجر به ناباروری مردان می‌شود؛ این موضوع از لحاظ علمی چگونه تحلیل می‌شود؟
بیضه خارج از بدن قرار دارد و دمای آن حداقل 3 تا 5 درجه کمتر از بدن است. اگر به هر دلیل بیضه داخل بدن بماند و والدین متوجه نشوند، این باعث می‌شود که فرد آزواسپرم شود؛ یعنی سلول‌های جنسی مردانه‌ای که در کودک وجود دارد، وقتی زمان زیادی داخل بدن و در حضور گرمای بالا بماند، باعث ایجاد ناباروری می‌شود زیرا سلول‌ها از بین می‌رود و اسپرم ساخته نمی‌شود. به همین دلیل معاینه ابتدای تولد به‌ویژه برای فرزندان پسر بسیار مهم است.

حال اگر چنین شرایطی را به‌صورت مصنوعی ایجاد کنیم مانند پوشیدن لباس تنگ یا فعالیت زیاد در حضور گرما مانند کوره و تنور می‌تواند در ایجاد ناباروری تأثیرگذار باشد. بر این اساس استفاده مداوم از سونا و جکوزی برای مردان توصیه نمی‌شود. همچنین یکی از مشاغلی که چنین تأثیری دارد، رانندگی است زیرا فرد در مدت و ساعات زیادی در یک موقعیت است و فضای بیضه گرم می‌شود. در این شرایط سلول‌هایی که اسپرم‌ها را می‌سازند، از بین می‌روند و از بین رفتن آن‌ها باعث عدم تولید اسپرم می‌شود.

نوع تغذیه و کمبود ویتامین چه نقشی در ایجاد ناباروری دارد؟
تغذیه یکی از عوامل محیطی است. آب‌های جنوب تهران که عمدتاً سبزیجات و صیفی‌جات تهران در آن‌جا کشت می‌شود، آلوده است و قطعا این‌ها می‌تواند اثر منفی داشته باشد. در پنل‌های عوامل محیطی در مورد ناباروری مطرح می‌شود که اگر بدانیم این سبزیجات و صیفی‌جات چقدر آسیب‌زاست، شاید اصلاً مصرف نکنیم.

میزان ناباروری مردان در این 20 سال اخیر بسیار افزایش یافته است
وضعیت حال حاضر ناباروری در ایران و تفاوت یا تشابه آن با نرخ جهان را بفرمایید؟
در حال حاضر میزان ناباروری ایران نسبت به میانگین جهانی بیشتر است. زمانی که علل ناباروری را بین مردان و زنان تقسیم می‌کنند، حدود 40 درصد عوامل مردانه و 40 درصد عوامل زنانه است و حدود 15 تا 20 درصد عوامل مشترک و ضعف باروری را مطرح می‌کنند.

افزایش میزان یائسگی‌ زودرس
البته آمار دقیقی نداریم ولی بررسی‌های اولیه نشان می‌دهد قطعاً میزان ناباروری مردان در این 20 سال اخیر بسیار افزایش یافته است. این را در وضعیت مایع منی می‌بینیم که کیفیت اسپرم چه از نظر مورفولوژی و چه از نظر تعداد مناسب نیست. از طرفی در زمینه درمان می‌بینیم که تعداد زیادی از افراد مراجعه‌کننده، مشکل ناباروری مردانه دارند که شاید علت آن عوامل محیطی است. در بررسی علل ناباروری در زنان و مردان می‌بینیم که بیشتر از 50 درصد ناباروری به مردان مربوط می‌شود و برای زنان هم متأسفانه این رقم زیاد شده است. در این بین شاهدیم که میزان یائسگی‌ زودرس نیز به مراتب افزایش پیدا کرده است.

حدود 20.2 درصد زوج‌ها در سنین تولیدمثل مشکل ناباروری دارند
به‌طور کلی درمان‌های ناباروری به چه شکلی انجام می‌شود و زوجین از چه مرحله‌ای باید درمان را شروع کنند و تا کجا ادامه دهند؟
براساس تعریف سازمان جهانی که ناباروری را در بازه‌ای یک‌ساله تعریف می‌کند، می‌بینیم حدود 20.2 درصد زوج‌ها در سنین تولید مثل (20 تا40 سال) مشکل ناباروری دارند. وقتی این وضعیت را در 2 سال بررسی می‌کنیم، حدود 12.4 درصد افراد، نابارور شناخته می‌شوند. یعنی اگر زوج‌ها تا 2 سال صبر کنند و بعد درمان‌شان را پیگیری کنند، شاید به نفع‌شان باشد. زیرا در این شرایط حدود 8 درصد میزان باروری افزایش می‌یابد.

البته این 2 سال را زمانی توصیه می‌کنیم که خود افراد نگرانی اصلی نداشته باشند. ممکن است نگرانی‌هایی در ذهن افراد باشد که مربوط به سابقه وضعیت زندگی افراد شود مانند ابتلا به برخی بیماری‌ها، خوردن ضربه به بیضه، سابقه عدم نظم سیکل باروری زن، سابقه خانوادگی و سن. در مجموع اگر سن زن بالای 35 سال بود، می‌گوییم پس از 6 ماه تلاش بی‌نتیجه مراجعه کنند. زیرا در این‌جا با توجه به زمان‌بر بودن درمان ناباروری ممکن است زوجین فرصت فرزندآوری خود را از دست دهند. اما اگر سن زن تا 32 یا 33 سال است، حتماً زمان به خود بدهند.

میزان موفقیت درمان در مراکز خوب، 30 درصد است
این توصیه برای شروع درمان است. دومین توصیه این است که حتماً به یک مرکز فوق تخصصی درمان مراجعه کنند. مراجعه به پزشکان که هرکدام دست‌کاری‌هایی انجام دهند، باعث می‌شود که درمان زوج به تأخیر بیفتد و به دنبال دستکاری‌ها، امکان توقف درمان وجود دارد.

میزان موفقیت درمان در مراکز خوب، 30 درصد است؛ یعنی برای هر درمان 30 درصد شانس داریم. باید توجه کنند که این 30 درصد الزاماً برای همه مراکز نیست. بعضی از مراکز ممکن است کمتر از 10 درصد موفقیت داشته باشند. بنابراین مرکزی که انتخاب می‌کنند، خیلی مهم است و حتماً باید سؤال کنند و مرکز خوبی را انتخاب کنند.

یکی‌ دیگر از مسائل مهم، تشخیص درست است که به درستی متوجه علت ناباروری شوند و سپس درمان را شروع کنند. زیرا می‌تواند دلایل متعددی، چه در رابطه با زن چه در رابطه با مرد داشته باشد. بحث دیگر این است که در مرکز درمان ناباروری باید متخصصین با هم راجع به درمان تصمیم بگیرند. حداقل باید متخصص زنان، متخصص مردان و جنین‌شناس در کنار هم تصمیم بگیرند. نظر سه متخصص راجع به درمان باید مشخص شود و اگر یک نفر تشخیص دهد و براساس آن جلو بروند، نتیجه کار مشخص نمی‌شود. خیلی وقت‌ها لازم است بررسی‌ها برای بحث‌های ژنتیکی ارجاع شود. سندرم پلی‌کیستیک و اندومتریوز هرکدام باید با یک مدیریت خاصی درمان شود. باید مشکلات ارتباط جنسی ارزیابی شده باشد. به یک‌باره کاری را شروع نکنیم و بعد ببینیم یک موضوع پایه‌ای اشکال دارد و بر این اساس درمان با مشکل مواجه شود.

اگر تشخیص درست باشد، در بیشتر موارد، 20 تا 30 درصد با دارودرمانی یا اقدامات پیشگیرانه، شاید بتوان درمان را انجام داد بدون این‌که نیاز به درمان‌های پیشرفته لقاح خارج از رحم داشته باشند.

روند درمان و راه‌های مختلف آن
در ارتباط با شکل‌گیری حاملگی چند مسأله مهم است. این‌که باید اسپرم و تخمک باشد، امکان تشکیل جنین و محیط فیزیولوژیکی مناسب برای تشکیل جنین باشد و لوله‌ها برای انتقال جنین به داخل رحم باز باشد، به رحم و محیط رحمی برای قرارگیری جنین نیاز داریم. پس لازم است همه این ابزار و روند وجود داشته باشد. درصورتی که اسپرم وجود داشته باشد اما حرکتش کم باشد و سایر موارد مانند لوله‌های رحمی مشکلی نداشته باشد، با IUI امکان درمان وجود دارد؛ به‌طوری که اسپرم‌ها شسته می‌شوند و به رحم انتقال می‌یابند. ممکن است لوله‌ها با آسیب مواجه باشد، در این مرحله IUI پاسخ نمی‌دهد و در این‌جا باید جنین را تشکیل دهیم و آن را به داخل رحم انتقال دهیم که به این روش IVF گفته می‌شود. وقتی که اسپرم حرکت نداشته باشد یا تعدادش کم باشد یا مورفولوژی‌اش کم باشد، لازم است که اسپرم به داخل تخمک تزریق شود که به آن میکرواینجکشن می‌گویند که یک مدل از IVF است. در این روش جنین را به داخل رحم منتقل می‌کنیم.

تکنیک‌های قدیمی هم در این رابطه وجود داشته که به آن گیفت و زیفت می‌گویند. گیفت وقتی بوده که اسپرم و تخمک را با هم در لوله‌ها از طریق لاپاراسکوپی می‌گذاشتیم یا زیگوت تشکیل می‌شد؛ به‌طوری‌که اسپرم به داخل تخمک تزریق و داخل لوله‌ها گذاشته می‌شد. این روش برای زمانی بود که هنوز آزمایشگاه جنین‌شناسی شکل نگرفته بود.

در حال حاضر تقریباً در دنیا هیچ مقاله‌ای از گیفت و زیفت نمی‌بینید و منسوخ شده اما در ایران هنوز در مواردی دیده می‌شود. در دنیا روش‌های تهاجمی که آسیب بیشتری می‌زند تقریباً کنار گذاشته شده است. در گیفت و زیفت به لاپاراسکوپی نیاز است که هم باید بیهوشی کامل داده شود و هم شکم سوراخ می‌شود و با تلسکوپ جنین را از این مسیر منتقل می‌کنند. بنابراین کارهایی بسیار تهاجمی انجام می‌شود. در حال حاضر با پیشرفت دستگاه‌های سونوگرافی و انتقال جنین از طریق مجرا این روش‌ها کنار گذاشته شده است و به راحتی با بیهوشی بسیار ضعیفی می‌توان تخمک را گرفت و انتقال جنین داشت.

پیشرفت تکنولوژی و امکانات جدید برای داشتن جنین بهتر
با پیشرفت تکنولوژی، تنوع امکانات و شرایط برای این‌که جنین بهتری با محیط کشتی متناسب با شرایط لوله‌ها و رحم به وجود آمده است. در این پیشرفت‌ها می‌توان جنین را در موقعیت خود یعنی روزی که می‌خواهد ایمپلنت شود، منتقل کنیم؛ نه این‌که منتقل کنیم و روز دوم و سوم ایمپلنت شود. می‌توانیم جنین سالم را تشخیص دهیم و منتقل کنیم و به این شکل از بیماری‌ها پیشگیری کنیم؛ جنسیت خاصی را منتقل کنیم؛ از بیماری‌های ژنتیک وابسته به کروموزوم یا ژن پیشگیری کنیم. بنابراین تمام این تکنیک‌ها در خدمت لقاح خارج از رحمی آمده تا فرزند سالمی داشته باشیم.

علاوه بر این موارد، می‌توانیم این جنین‌ها را نگه داریم و در مراحل بعدی استفاده کنیم. پس تکنیک انجماد، در رابطه با اسپرم، تخمک، جنین و سلول‌های تولیدمثلی مثل کورتکس تخمدان یا بافت بیضه انجام می‌شود. این‌ها همه کمک می‌کند تا بتوانیم هم در مراحل بعدی دوباره این سیکل درمانی را طی نکنیم؛ هم شرایط آماده‌تری برای انتقال جنین داشته باشیم؛ هم اگر نگرانی‌هایی برای یائسگی زودرس زنان و مردان داریم یا بیماری‌هایی که تهدیدکننده سلول‌های جنسی است یا عمل‌های جراحی که می‌تواند به سیستم تولید گامت‌ها آسیب بزند، با این پیشرفت‌ها می‌توانیم جلوی آن مشکلات را بگیریم و با حفظ باروری، موقعیت باروری را به زمان دیگری منتقل کنیم که مناسب آن فرد است. مخصوصاً در مورد تأخیر در حاملگی یا تأخیر در ازدواج و فرزندآوری به شدت این تکنیک‌ها می‌تواند برای زنان و مردان قابل قبول و مناسب باشد.

درمان‌ها باید سه بار دنبال شود
ممکن است در مرحله اول درمان به نتیجه نرسند، چقدر ادامه دهند؟
پیشرفت تکنولوژی منجر به تشخیص بهتر و آسان‌تر علت ناباروری شد و نرخ موفقیت بالاتر رفت. در چنین وضعیتی با در نظر گرفتن نرخ باروری 25 تا 35 درصدی می‌گوییم درمان‌ها باید سه بار دنبال شود. در شرایط طبیعی تعریف 12 بار تلاش در سال بود ولی در شرایط تحریک در تخمک‌گذاری، تعداد بیشتری تخمک می‌گیریم، اگر سن و پاسخ‌های تخمدانی خوب باشد، ممکن است یک‌بار تخمک بگیریم اما سه بار منتقل کنیم. این وضعیت شانس بیشتری می‌دهد تا فرد منتظر یک سیکل کامل نباشد.

در کنار این موضوع، شرایطی وجود دارد که شانس موفقیت را پایین می‌آورد. یعنی الزاماً شانس موفقیت برای همه 30 درصد نیست. مثلاً شانس موفقیت زنی 40 ساله کمتر از 10 درصد است. سن زن 42 سال شود، شانس موفقیت کمتر از 5 درصد است. در چنین حالتی توصیه می‌شود فرزندآوری را به تأخیر نیندازند و از امکانات حفظ باروری استفاده کنند که شانس‌شان کم نشود.

در موارد دیگر ممکن است وضعیت اسپرم مناسب نباشد. وقتی اسپرم از نظر مورفولوژی آنرمال باشد، ترجیح می‌‌دهیم درمان کنیم اما الزاماً اگر در شرایط عادی انتظار داریم که بین 70 تا 80 درصد جنین‌هایی که تزریق می‌کنیم بارور شوند، در چنین افرادی شاید 20 تا 30 درصد هم نشود. بنابراین از این سمت نیز شانس‌شان کم می‌شود. در نتیجه شانس موفقیت برای ایمپلنتیشن جنینی که با آن اسپرم معیوب و مشکل‌دار ایجاد شده است، پایین می‌آید.

پیشنهاد انجام کراس برای تشخیص کیفیت اسپرم و تخمک
در مواردی اصلاً نمی‌فهمیم مشکل از کجاست. برای این‌که علت معلوم شود، تست‌های تکمیلی بررسی قدرت باروری اسپرم انجام می‌شود که اشکالات و اختلالات عملکردی اسپرم را متوجه شویم. در مورد تخمک هم ارزیابی‌ها و بررسی‌هایی به نام PGS مطرح می‌شود. علاوه بر آن در مواردی که اسپرم را تزریق می‌کنیم اما باروری انجام نمی‌شود، پیشنهاد می‌شود که زوجین برای کراس بیایند؛ البته این کراس برای انتقال نیست بلکه فقط برای تشخیص است که ببینیم اسپرم فرد دیگر با تخمک زن یا تخمک دیگری با اسپرم مرد منجر به لقاح می‌شود. درواقع می‌خواهیم ببینیم آیا لقاح در خارج از این دو نفر قابل شکل‌گیری است یا خیر.

گاهی بدن، جنین را نمی‌پذیرد
مشکل دیگر این است که جنین خوب را انتقال می‌دهیم اما در این انتقال، رحم پاسخ مثبتی نمی‌دهد. ممکن است دلایل فیزیولوژیک یا پاتولوژیک متعددی داشته باشد. گاهی بدن آنتی‌اسپرم دارد که اجازه ایمپلنت به جنین نمی‌دهد یا اگر ایمپلنت شد به دلیل وجود آنتی‌بادی بدن، دفع شود یا سقط مکرر اتفاق بیفتد. در چنین شرایطی متخصصان باید بررسی‌ها را دقیق‌تر انجام دهند تا ببینند آیا بدن چنین موضعی دارد. این بررسی‌ها در مورد سقط مکرر و شکست درمان IVF انجام می‌شود. وقتی انتقال جنین شکست می‌خورد، باید چنین بررسی‌هایی کرد.

علاوه بر این موارد ممکن است یک‌سری دلایل مولکولی در رحم باشد که خارج از بحث آنتی‌بادی یا حتی ژنتیک باشد و نتوانیم آن را بشناسیم. در نتیجه وقتی بارها تکرار کردیم و به نتیجه نرسیدیم، پیشنهاد استفاده از رحم جایگزین را می‌دهیم.

تکرار بیش از حد درمان آسیب‌زاست
مراحل درمان چند بار باید شکست بخورند تا این پیشنهاد را بدهید؟
بستگی به شرایط فرد دارد. به همین راحتی نمی‌توان گفت. شاید تک‌تک و براساس زوج، تیمی تخصصی تشکیل شود و بعد راهکار پیدا کنند که آیا این مورد ارزیابی ژنتیکی می‌خواهد، کراس می‌خواهد، ادامه درمان می‌خواهد، روند جایگزینی یک گامت می‌خواهد یا جایگزینی رحم می‌خواهد. تنوع موارد می‌تواند مسیر را پیش ببرد. هرگز نمی‌گوییم که هیچ راهی برای درمان ندارند؛ باید مداومت کنند و ادامه دهند تا بتوانند به نتیجه برسند. برخی افراد آن‌قدر مصر هستند که بیشتر از 10 بار هم اقدام می‌کنند. این تکرار بیش از حد علاوه بر این‌که می‌تواند به فرد آسیب برساند، مشخص نیست احتمال به نتیجه رسیدن آن را بیشتر کند. در این شرایط حتماً باید تیم تخصصی تشخیص دهد که زوج چه کند. اگر با این روش‌ها به نتیجه نرسید باید از روش‌های دیگر فرزندآوری استفاده کنند.

گفته می‌شود که رقم 20 تا 30 درصدی موفقیت در درمان، در صورت ادامه‌دار بودن روند درمان تا 90 درصد هم می‌رسد. این درست است؟
وقتی می‌گویم سه بار ادامه دهیم برای این است که بیشتر از 90 درصد مطمئنیم. یعنی این‌طور نیست که کسی درمان مرتب و در زمان خودش را دنبال کند و یک روند خوب را جلو برود اما نتیجه نگیرد. با این شرایط قطعاً بالای 90 درصد می‌توانند پاسخ داشته باشند. اما در شرایط خاصی نمی‌توانیم کاری کنیم.

همه فشار درمان و حاملگی روی زنان است
در درمان‌های ناباروری چقدر زوج مقابل درگیر می‌شود؟
شاید می‌شود گفت که تنها مشکل و معضل پزشکی که حتی اگر مرد مشکل داشته باشد، زن مورد درمان قرار می‌گیرد، بحث ناباروری است. اگر مرد مشکل نداشته باشد اسپرمش را می‌دهد و درمان‌ها روی زن انجام می‌شود. عملاً درمان روی زن است زیرا زن باید باردار شود اما لزوماً این درمان‌ها بیان‌گر این نیست که زن مشکل ناباروری دارد. همه فشار درمان و حاملگی روی زنان است.

جبران اختلالات اسپرم به راحتی امکان‌پذیر نیست
گفته می‌شود درمان مردان سخت‌تر به نتیجه می‌رسد. علت آن چیست؟
وقتی سیکل اسپرماتوژنز در مرد معیوب باشد، یعنی اسپرم را با اختلال داریم. اختلال می‌تواند در تعداد، فرم، شکل، حرکت و عملکرد باشد. فرض کنید که هر کدام از این موارد یا همه با هم حضور داشته باشد، جبران آن معمولاً به راحتی امکان‌پذیر نیست. وقتی این اختلالات باشد، به راحتی امکان اصلاح وجود ندارد؛ مگر این‌که مشکل مورفولوژی نباشد و مشکل تعداد باشد. در این صورت با تجویز داروهایی می‌توان تعداد اسپرم را بیشتر کرد و با این افزایش، می‌توان اسپرم‌ها را فریز کرد تا در موارد بعدی استفاده شود.

عموماً به چه دلیلی درمان‌ها به نتیجه نمی‌رسد؟
علل ناباروری بسیار گسترده است اما به موفقیت نرسیدن درمان ناباروری معمولاً به دلیل اختلالات گامت‌ها یا اختلالات رحمی است که جنین نتواند ایمپلنت شود.

موفقیت مراکز خوب ایران در حد موفقیت مراکز خوب دنیاست
فرمودید موفقیت درمان ما در بهترین مراکز 30 درصد است؛ وضعیت درمان ناباروری را در کشور نسبت به کشورهای هم‌سطح خودمان و کشورهای توسعه‌یافته چگونه ارزیابی می‌کنید؟
میزان موفقیت در ایران کمتر از سطح جهانی نیست و موفقیت مراکز خوب ایران کمتر از مراکز دنیا نیست. هیچ تکنیکی نیست که در این‌جا نداشته باشیم. انتقال تکنولوژی به خوبی صورت گرفته است. آموزش‌ها و تحقیقات نیز به خوبی پیش می‌رود و طبیعتاً اگر یک امکان درمانی در دنیا ایجاد شود، ایران نیز می‌تواند خودش را به‌روز کند. علاوه بر آن دانشگاه‌های ایران به دپارتمان‌های تولیدمثل مجهز شده‌اند و متخصصین PHD و زنان فلوشیپ حوزه ناباروری را آموزش می‌دهیم. از نظر آموزشی و زیرساخت علمی و تحقیقاتی مشکلی نداریم. از نظر درمان هم مراکز خیلی خوبی وجود دارد که زوجین خیال‌شان راحت باشد که کار الزاماً بهتری در خارج از کشور صورت نمی‌گیرد.

در بحث درمان الزاماتی وجود دارد که هشیاری زوجین را می‌خواهد. زوجین در نظر داشته باشند که در درجه اول دائماً مراکز درمانی خود را تغییر ندهند. در همان ابتدا سعی کنند با دقت یک مرکز را انتخاب کنند و پس از انتخاب، مداومت داشته باشند تا تشخیص به‌خوبی انجام شود و براساس آن تشخیص صحیح، درمان صورت بگیرد. این کلیتی است که زوجین باید بدانند و بر اساس آن پیش بروند.

زوجین نابارور جای سرمایه‌گذاری دارند
ارزیابی شما از برنامه‌ها و عملکرد وزارت بهداشت در حوزه ناباروری چیست؟
درمان ناباروری بیش از 35 سال پیش در دنیا مطرح شد. در ایران از سال 68 شروع به درمان ناباروری کردیم. در زمان شروع، سیاست‌های کشور بر کاهش جمعیت تأکید می‌کرد؛ به همین دلیل فعالیت‌های درمان ناباروری را در راستای فعالیت خود نمی‌دیدند و سرمایه‌گذاری جدی در بحث توسعه آن در کشور نشد. ولی هم‌زمان وزارت بهداشت با نیم‌نگاهی که به موضوع داشت، کم‌کم مراکز آموزشی در ارتباط با این بحث را توسعه داد و دوره دکتری تخصصی تولیدمثل راه‌اندازی شد. در این میان در سال 83 داروهای ناباروری که یارانه می‌گرفت، قطع شد اما در سال 93 دوباره این یارانه را داشتیم که هم‌زمان با سیاست‌های جدید نظام در بحث جمعیت است.

زوجین در حالت عادی شاید علاقه چندانی به فرزندآوری نداشته باشند اما به محض این‌که با مشکل ناباروری مواجه می‌شوند، تلاش می‌کنند که حتماً بچه‌دار شوند زیرا انگی مانند نابارور به آن‌ها می‌خورد. پس این زوج‌ها که حداقل 20 درصد زوجین را شامل می‌شوند، می‌خواهد صاحب فرزند شوند؛ در نتیجه جای سرمایه‌گذاری دارد. تاکنون وزارت بهداشت اقدامات زیادی انجام داده است. مراکز آموزشی درمان ناباروری را افزایش داده؛ شاید بیش از 10 مرکز در استان‌های فاقد مرکز، راه‌اندازی کرده است. علاوه بر آن بودجه‌ای حمایتی در بحث زوجین نابارور در نظر گرفته شد که البته نمی‌دانم چه تعداد از این بودجه استفاده کرده‌اند. همچنین 2 سال پیش اعلام کردند و یک شرطی گذاشتند که کمیته امداد معرفی کند اما هیچ‌کس معرفی نشد. سال گذشته اواسط سال گفتند که نیازی به کمیته امداد ندارد و هرکس مراجعه کند می‌تواند از خدمات استفاده کند و مراکز دولتی را بیشتر حمایت کردند. مراکز خصوصی هم از ترس این‌که مثل بیمه‌ها پول‌ها داده نشود، خیلی وارد این پروسه نشدند. بر اساس این طرح حدود 70 درصد از هزینه درمان را می‌دهند. طرح بیمه سلامت از دیگر اقدامات بود که باعث شد حداقل ارزیابی‌های تشخیصی بیماری در مراکز آموزشی رایگان انجام شود.

تنظیم استانداردهای درمان برای بهره‌مندی از بیمه
اقدام دیگر، تنظیم استانداردهای درمان است؛ شورای عالی بیمه تصویب کرده بود که هزینه درمان را بدهد اما استانداردهای لازم را نداشتند که انجمن علمی جنین‌شناسی کمک کرد و این استانداردهای درمان را نوشتیم. اخیراً این استانداردها نهایی و ابلاغ شد و احتمالا ًدر دستور شورای عالی بیمه قرار می‌گیرد و بیمه پایه هم می‌تواند از آن استفاده کند. نهایتاً دولت با توجه به موضوع کاهش باروری در کشور، توجه ویژه‌ای روی درمان ناباروری دارد. به هر حال حدود 15 تا 20 درصد زوجین نابارور اسپرم یا تخمک یا جنین یا رحم ندارند و نیاز دارند از این روش‌ها استفاده کنند. علی‌رغم این‌که قانون اهدای جنین را تصویب کردیم ولی نظام خاصی در ارتباط با این‌ها نبود.

سال گذشته مرکزی به نام پیوند راه‌اندازی شد و مسؤولیت بخش لقاح خارج از رحم هم به همان گروه داده شد. قرار شد در آن‌جا روی بحث‌های اهدا تمرکز شود و یک روند تعریف‌شده‌ای را به لحاظ اجرایی در نظر بگیرند؛ روند یکسان و قابل قبولی که نگرانی‌های مطرح‌شده از سوی جامعه از بین برود. به نوعی مراکز درمان ناباروری مسؤول اقداماتی باشند که انجام می‌دهند و نظارت بهتری صورت بگیرد. این موضوعات در حال حاضر توسط وزارت بهداشت دنبال می‌شود.

حمایت‌های بیمه‌ای مشروط به شرایطی به درمان ناباروری کمک می‌کند
اشاره‌هایی به بحث بیمه و هزینه‌های درمان کردید؛ چه حمایت‌هایی در این زمینه‌ها می‌شود؟
براساس ارزیابی‌های وزارت بهداشت 50 هزار سیکل در سال انجام می‌دهیم. حدود 18 درصد آن را مراکز دولتی و 82 درصد را مراکز خصوصی انجام می‌دهند؛ علی‌رغم این‌که 40 درصد مراکز، دولتی و 60 درصد مراکز، خصوصی هستند. این نشان می‌دهد تا آن زمان مردم برای مراجعه به مراکز خصوصی رغبت داشتند. شاید به خاطر این‌که پاسخگوی بهتری هستند و موفقیت‌شان بهتر است. ولی حالا که چنین حمایت‌هایی در مراکز دولتی می‌کنند، عده‌ای از مردم در صف انتظار می‌ایستند تا با استفاده از حمایت‌های مالی درمان را انجام بدهند.

اگر بیمه پایه شامل درمان ناباروری شود، به درمان کمک می‌کند تا زوجین بتوانند از این خدمات به صورت فراگیرتری در تمام مراکز استفاده کنند. از طرفی با توجه به این‌که تعداد زوجین نابارور و هزینه درمان بالاست، الزاماً درمان‌های ناباروری همه کشورها کامل تحت پوشش نیست و زوجین با قرار گرفتن در نوبت خدمات، چند بار حمایت می‌شوند. از نظر اقتصادی حمایت دائمی بیمه از درمان پرهزینه ناباروری شاید به صرفه نباشد. مگر این‌که صندوق‌های حمایتی به‌وجود آید یا این موضوع تبدیل به اورژانس کشور شود تا بتوان روی فرزندآوری ناباروران سرمایه‌گذاری کرد. اگر چنین وضعیتی ایجاد شود نیز حتماً باید استانداردسازی انجام گیرد که این پول را در خدمت هر مرکزی که میزان موفقیتش هم پایین است نگذارند و میزان حمایت را براساس موفقیت مرکز در نظر بگیرند.

به هر حال درمان ناباروری گران است اما سپردن تمام این هزینه به بیمه نیز انصاف نیست. پس بهتر است زوجین پیشگیری‌های لازم را در زمینه سن ازدواج، سن فرزندآوری و حفظ سلول‌های تولیدمثلی انجام دهند زیرا این موارد می‌توانند هزینه‌های بعدی را کم کنند.

اطلاع‌رسانی به مردم و انتقال پیشرفت‌ها از اقدامات انجمن است
در مورد اقدامات و فعالیت‌های انجمن علمی جنین‌شناسی و بیولوژی تولیدمثل ایران بفرمایید.
انجمن‌ها معمولاً پشتوانه مالی ندارند. توسعه آموزش‌ها کاری اساسی بود که انجمن انجام داد. پشتوانه راه‌اندازی برخی رشته‌های مرتبط در وزارت بهداشت، انجمن بود. تلاش ما این است که آخرین اطلاعات و پیشرفت‌ها را با برگزاری کنگره منتقل کنیم. در این مسیر به بیماران نیز اطلاع‌رسانی می‌کنیم که بتوانند از درمانشان نتیجه بگیرند. از طرفی سعی می‌کنیم زمینه انجام تحقیقات را با برگزاری کنگره‌ها و کارگاه‌های آموزشی عملی و تئوری فراهم کنیم.

ارائه مشاوره اولیه به زوجین نابارور
درباره شکل‌گیری و فعالیت‌های کمپین حمایت از زوجین نابارور بفرمایید. کمپین چقدر پیش رفته و چقدر امیدوار هستید به نتیجه برسد؟
در کمپین بحث اطلاع‌رسانی موارد بالا را دنبال می‌کنیم. این‌که زوجین به کجا باید مراجعه کنند. مثلاً سن اغلب افراد مراجعه‌کننده حدود 40 سال بود یعنی عملاً آخر خط به درمان می‌رسیدند که شاید نمی‌توانستیم کمک چندانی به آن‌ها کنیم. مهم این است که ناباروری را بشناسند؛ بدانند قابل درمان است؛ راه‌های پیشگیری چیست؛ کجا مراجعه کنند؛ امکان حفظ باروری وجود دارد. با توجه به گرانی درمان ناباروری و این‌که شاید هرکسی نتواند آن انجام دهد، سعی کردیم کمپینی راه‌اندازی کنیم که در آن به برخی زوجین مشاوره اولیه بدهیم که مشکل‌شان، تشخیص‌شان و درمان‌شان چیست. این اقدامات را با کمک همه مراکز ناباروری کشور انجام دادیم و 2 سال است که این کار را به خوبی پیش می‌بریم. در سال جاری هم رسانه‌ها به خوبی کمک کردند و متخصصان مصاحبه‌های زیادی را داشتند که این‌ها در آشنایی مردم بسیار کمک می‌کند.

نتایج فعالیت‌های کمپین، خود را به این شکل نشان می‌دهد که مثلاً زوج 20 ساله برای درمان مراجعه می‌کنند. این خیلی خوب است؛ یعنی متوجه شده‌اند باید برای درمان در چه زمانی مراجعه کند. این مهم است که کدام مرکز بروند. باید همه امکانات لازم را داشته باشد. باید موفقیت‌های مراکز را از قبل بدانند و از افرادی که آن‌جا درمان شده‌اند، بپرسند و در صورتی که شرایط خوب بود به آنجا مراجعه کنند. ما سعی می‌کنیم اطلاع‌رسانی کنیم و به مردم بگوییم که با موقعیتی مواجه نشوند که سن از دست رفته و نمی‌توانند درمان شوند.

به هیچ‌کس نگویید نابارور هستید
کلام آخر.
زوجین نباید نگران مسأله درمان‌شان باشند زیرا در حال حاضر ناباروری مانند 40 سال پیش نیست که درمانی نداشته باشد. نیازی ندارد به کسی بگویند مشکل‌شان چیست. مشکلات خودشان را زیاد می‌کنند. حتی به پدر و مادرشان هم نگویند. در غیر این صورت در آینده انگ‌ها و دخالت‌های دیگران در این زمینه بیشتر از نداشتن فرزند آزارشان می‌دهد./مهرخانه