بودجه مورد نیاز برای اجرای طرح تحول سلامت، یکی از نگرانی هایی بوده که از ابتدا توجه بسیاری از صاحب نظران را به خود معطوف ساخته است، امروز که به پایان برنامه پنجم نزدیک شده ایم، تحلیل شما درباره این مسئله چیست؟
در مورد بودجه این طرح تا پایان برنامه پنجم توسعه باید ۷ درصد GDP صرف بهداشت و درمان می‌شد. امسال پایان زمان مقرر شده است و با وجود تمام بودجه‌هایی که گذاشته شده به ۷ درصد درآمد ناخالص داخلی نخواهد رسید. درواقع بودجه بهداشت و سلامت ایران در مقایسه با دیگر کشورها چندان زیاد نیست. بودجه این طرح از طریق یک درصد ارزش افزوده و ۱۰ درصد هدفمندی یارانه‌هاست، درحالی‌که باید این بودجه از منابع پایدارتری تأمین شود. البته در قانون ذکر شده است که برای سالهای آتی نیز این بودجه در اختیار طرح تحول سلامت قرار بگیرد. نصف کشورهای پیشرفته نظام سلامتشان صرف سلامت‌زایی می‌شود. در بعضی از این نظام‌ها تا ۱۲ درصد بودجه کشور خود را صرف نظام سلامت می‌کنند. نگاه استراتژیک کشور ما نیز باید سلامت‌نگر شود تا نتیجه آن ایجاد سلامتی باشد.
به نظر می رسد اولویت بر درمان است و خیلی توجهی به پیشگیری از بیماری‌ها نمی‌شود. شما هم این انتقاد را به طرح وارد می دانید؟
به‌طور قطع اولویت با بهداشت است تا درمان. در دو سال گذشته شرایطی ایجاد شده بود که به خاطر هزینه‌های کمرشکن بخش درمان، سهم مردم از میزان پرداختی جهت درمان بسیار بالا بود؛ به همین دلیل ابتدا اولویت به هزینه‌های بیمارستان‌های دولتی داده شد. البته هنوز هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی تغییری نکرده و پوشش‌های بیمه‌ای نیز مناسب نیست، اما پوشش‌های بیمه در بیمارستان‌های دولتی بسیار خوب است و پرداختی مردم کم شد.
از دیگر نکات این طرح بحث بیمه شدن افراد بود. الآن حدود ۹۹ درصد مردم بیمه هستند این در حالی است که در گذشته ۹۰ درصد دارای بیمه بودند که تعدادی حتی بیمه پایه نیز نداشتند؛ اما اکنون تمام مردم بیمه پایه هستند و حتی این موضوع مانند بیمه ماشین‌ها یک قانون اجباری است. این اتفاق بزرگی بود که رخ داد و اکنون ۹۹ درصد بیمه هستند و همه امکان بیمه شدن را دارند. وزارت رفاه مطالعه‌ای کرد که نشان داد اکثر کسانی که سال گذشته بیمه شدند از نظر مالی افراد کم‌توان بودند و حداقل این افراد امروزه توان طی درمان در بیمارستان دولتی را دارند.
اهداف بلندمدت و میان‌مدت نظام سلامت دربرگیرنده این نکته است که باید به‌تدریج از سهم درمان کاسته و به سهم بهداشت جهت پیشگیری افزوده شود. در صورت اهمیت دادن به بهداشت می‌توان بیماری‌های مزمن و ژنتیکی را کمتر کرد و از هزینه سنگین درمان نیز جلوگیری کرد.
ابتدای این طرح شاید مجبور به توجه بیشتر به حوزه درمان بود، اما باید این هدف‌گذاری صورت بگیرد تا سالانه به بهداشت اهمیت بیشتری داده شود. مجلس معتقد است باید ابتدا سهم بهداشت را محاسبه کرده و کنار گذاشته شود، سپس به درمان پرداخته شود؛ چراکه بهداشت با وجود نتیجه‌دهی در بلندمدت، ارزش افزوده بیشتری ایجاد می‌کند.
در هفته گذشته جلسه‌ای در خصوص نحوه هزینه کرد در حوزه بهداشت برگزار شده بود و مقرر شد بخش عمده بودجه به بیماری‌های ژنتیکی اختصاص یابد. چون بیماری‌های ژنتیک منجر به افزایش معلولیت‌ها می‌شود. اگر برای پیشگیری، مشاوره، تست‌های تشخیصی قبل از ازدواج و حین حاملگی هزینه شود، می‌توان از برخی بیماری‌ها پیشگیری کرد. مثلاً ایران در پیشگیری از تالاسمی تا حدودی موفق بوده است. سالی هزار نفر تالاسمی ماژور کمتر متولد می‌شوند و این به دلیل آزمایش قبل از ازدواج است که انجام می‌گیرد.
تا این مقطع طرح پزشک خانواده چطور ارزیابی می‌کنید؟
واقعاً طرح خوبی است که بعضی کشورها نیز آن را اجرا می‌کنند، ولی باید زیرساخت‌هایش مهیا شود. الآن این طرح برای شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در حال اجرا شدن است اما نه به‌طور کامل؛ یعنی پرداختی‌های پزشک تا حدودی مبتنی بر عملکردش در بستر پزشک خانواده شده است، ولی پزشک خانواده باید در زمینه بیماریابی و مشاوره و آموزش بیمار نیز اقدام کند. این به‌صورت ساختاری تا حدودی در حال انجام است اما به لحاظ عملکرد برای زیر ۲۰ هزار نفر باید پیگیری و تکمیل شود.
برای شهرهای بالاتر از ۲۰ هزار نفر نیز الآن فقط برای دو استان وجود دارد؛ در شیراز با اجرای این طرح میزان رضایتمندی نسبت به ماه‌های قبل بیشتر شده است. کسانی که در مسیر پزشک خانواده قرار بگیرند می‌توانند از مزایای بیمه‌ها و بودجه نظام سلامت بهره‌مند شوند. علت هم این است که در بستر ارجاع، هزینه‌های دولت کمتر می‌شود و در نتیجه می‌تواند از بودجه خود صیانت کند. مردمی که در بستر پزشک خانواده قرار می‌گیرند چون مسیر اصلی نظام سلامت را رفته‌اند هزینه‌های آنها نیز باید کمتر شود.
این طرح البته ممکن است نارضایتی هم به وجود بیاورد. مثلاً کسی که می‌خواهد فرزند خود را مستقیماً نزد پزشک متخصص اطفال ببرد، اینجاست که طرح پزشک خانواده نمی‌تواند او را حمایت کند، لذا ممکن است مشکلاتی را نیز برای مردم داشته باشد، اما هزینه‌های کشور کنترل می‌شود.
چه زمانی این طرح در سایر استان‌ها اجرا خواهد شد؟
ما علاقه نداریم که طرح در این دو استان بیش از این ادامه پیدا کند تا اینکه بتوانند سطح ارجاع‌هایشان را تکمیل کنند. سطح ارجاع الآن یک و دو است، سه و بعد از آن نیست که باید تخصصی شود. منتظریم این‌ها تکمیل شود و نقص‌های موجود در این دو استان را بگیریم، بعد از آن ارتقاء پیدا کند. کمیسیون بهداشت و وزارتخانه معتقدند اگر طرح می‌خواهد گسترش پیدا کند امسال شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر را زیر پوشش قرار دهد تا با یک بسترسازی آرام طی چهار پنج سال به نتیجه برسد.
هفته گذشته رئیس انجمن پزشکان عمومی در مورد عضویت ایران در نظام جهانی پزشک خانواده صحبتهایی داشته است، تحلیل شما در این رابطه چیست؟
عضویت ما اشکالی ندارد، فقط باید بدانند پزشک خانواده در دنیا لزوماً این طرحی که ما پیاده می‌کنیم نیست و با طرح ما تفاوت‌هایی دارد؛ مثلاً پزشکان باید آموزش‌های لازم در این زمینه را ببینند، البته ما هم به‌تدریج به این سمت حرکت خواهیم کرد. هر چه ارتباطات ما با مجامع بین‌المللی بیشتر شود و از مبانی علمی و موفقیت‌های این حوزه بیشتر استفاده کنیم بهتر است. البته بومی‌سازی هم مهم است؛ گاهی ممکن است نتوانیم شرایط کشورهای دیگر را داشته باشیم. همه پزشکان خانواده باید بر اساس راهنمای بالینی اقدام کنند. راهنمای بالینی یعنی آن مسیری که می‌گوید چه زمانی برای بیمار دارو بگذاریم، چه دارو و آزمایشی تجویز کنیم. راهنمای بالینی باید در کشور ما به‌طور کامل ایجاد شود. وزارتخانه نیز قول داده سه چهار ماه آینده راهنمای بالینی را بنویسد و در اختیار پزشکان قرار دهد.
مشکلات حوزه سلامت را فارغ از این طرح‌هایی که اجرا می‌شود، چه می‌دانید؟ چه اولویت‌بندی‌ای باید برای آینده رعایت شود؟
مشکلات زیاد است، مثلاً در بُعد نیرو بعضی نقاط دنیا به ازای هر تخت دو پرستار هست، ولی ما در ایران به ازای هر دو تخت یک پرستار داریم و این ما را دچار مشکل کرده است. شاید در بیمارستان‌های دانشگاهی مشکلی نباشد اما در بیمارستان‌های غیردانشگاهی کمبود پزشک هم داریم.
در کشور ما چه اندازه از صنعت هسته‌ای در مسائل پزشکی و درمانی استفاده می‌شود؟
امروز ما در ایران مراکز پزشکی هسته‌ای داریم که از این صنعت استفاده می‌کنند. از نظر تشخیصی، اسکن‌های هسته‌ای در بیماری‌های قلب و غددی و سرطان‌ها استفاده می‌شود.
در محدودیت‌هایی که اخیراً در مذاکرات وین پذیرفته‌شده محدودیتی برای مصارف پزشکی هسته‌ای به وجود نیامده است؟
ما با درصدهای پایین غنی‌سازی هم می‌توانیم از تست‌های تشخیصی در پزشکی استفاده کنیم، همان‌طور که قبلاً هم این کار را انجام می‌دادیم.
آیا پزشکان هم جزء یک میلیون نفری که اخیراً یارانه‌شان حذف‌شده، بودند؟
پزشک یا غیرپزشک فرقی نمی‌کند، کسانیکه حقوق بالا می‌گیرند مثل اعضای هیئت‌علمی و قضات حتماً باید یارانه‌شان قطع شود. پزشک عمومی صِرف یا حتی پزشک متخصص حقوق سازمانی حدود ۱.۵ میلیونی می‌گیرد که البته ممکن است در مطب درآمد جداگانه هم داشته باشد.
اکثر کسانی که هیئت‌علمی هستند هیچ‌وقت یارانه نگرفتند، من و دوستانم این‌طور بودیم، ثبت‌نام هم نکردیم، اما اگر کسی هست باید حذف شود.
متأسفانه مشکلی که ما در کشور داریم این است که درست رصد نمی‌کنیم تا درآمدهای هر کسی برای دولت مشخص باشد. درآمد که مشخص شد قطعاً میزان مالیات‌ها و همچنین مقدار جابجایی پول نیز مشخص می‌شود. این خلاف‌هایی که در بانک‌ها می‌بینیم صورت می‌گیرد به این دلیل است که حساب‌های مالی رصد نمی‌شود. وگرنه پول‌هایی که از مسیرهای خلاف به دست بیاید قابل‌پیگیری است. در دنیا هم همین‌طور است، اگر ۵ هزار میلیارد جابجا کنید از شما می‌پرسند که از کجا آمده است! باید مالیات این پول را بدهید. ۷۰ هزار میلیارد مالیات باید داده شود که نمی‌توانیم کسب کنیم. بیشتر مالیات اخذشده از کارمندان و کسانیکه حقوق مشخص دارند گرفته می‌شود، امروزه فرار مالیاتی بسیار راحت شده است. اشکالی ندارد که کسی از مسیر منطقی و درست درآمدی کسب کند و می‌تواند اشتغال‌زایی هم بکند. لذا برای حذف یارانه‌ها باید حساب‌ها شناسایی شود و افراد با درآمدهای بالاتر از یک حد مشخص حذف شوند.
نیاز امروز شهر دامغان یا مجموعه استان سمنان چیست و باید به انجام چه کار خاصی اولویت داده شود؟
یکی از مشکلات آوردن آب به شهرستان از دریای خزر است که در سفر آینده ریاست جمهوری مطرح می‌کنیم. البته هر شهرستان نقاط قوتی دارد؛ در سطح کشور، استان و شهرستان باید روی نقاط قوت برنامه‌ریزی شود. ما هم باید روی نقاط قوت شهرمان برنامه‌ریزی کنیم.
دامغان در کوریدر شمال به جنوب و شرق به غرب قرار دارد. نزدیک‌ترین مسیر جنوب به شمال از بندرعباس به سمت اصفهان و یزد، سپس دامغان و نهایتاً به بهشهر می‌رود. امسال بخشی از محور شمال-جنوب راه‌اندازی می‌شود و امیدواریم کمک بزرگی برای همه کشور باشد. این مسیر هزینه تمام‌شده مردم اصفهان، یزد و جنوب را ۴۰۰ کیلومتر به سمت مشهد و شمال نزدیک‌تر می‌کند و یکی از محورهایی است که ارزش افزوده برای کشور دارد. در هزینه‌های بنزین و ماشین و وقت صرفه‌جویی می‌شود.
پسته یکی از محصولات باکیفیت شهر دامغان است. امسال نیز مانند سال گذشته در ۲۵ شهریور جشنواره پسته برگزار می‌کنیم و در این جشنواره مشکلات این حوزه را بررسی خواهیم کرد. سعی می‌کنیم ارتقاء بهره‌وری، تولید، عرضه و صادرات را داشته باشیم که برای ما ارزآوری داشته باشد.
گردشگری هم یکی دیگر از ویژگی‌های دامغان است. دامغان شهری تاریخی است؛ قدیمی‌ترین مسجد کشور و بناهای ۸ هزار سالهای نیز دارد. حدود ۲۰ میلیون مسافر از دامغان عبور می‌کنند که محیط بسیار خوبی برای مسافران ایجاد می‌کند و تعداد تصادفات را نیز کاهش می‌دهد.
دامغان از جهت معادن، اعم از طلا، فیروزه، مس و ... بعضاً رتبه‌دار کشور است. متأسفانه بسیاری از معادن هنوز کشف و استخراج‌نشده که می‌تواند فرصت‌های خوبی را برای کشور ایجاد کند. این معادن قطعاً می‌تواند برای کشور ثروت زایی داشته باشد.
مسئولین باید توجه به پتانسیل‌ها و ظرفیت‌ها داشته باشند تا در نقاط قوت سرمایه‌گذاری بیشتری صورت بگیرد و از این طریق منجر به اشتغال بیشتر شود. الحمدلله امسال با کمکی که از سرمایه‌گذاران بخش خصوصی می‌گیریم وضعیت اشتغال بهتر خواهد شد. دولت هنوز در بحث اشتغال خیلی نتوانسته کمکی بکند. حتی اگر سهم تسهیلات صندوق‌ها به نسبت جمعیت هم تقسیم شود مسئولین استان‌ها می‌توانند خودشان تصمیم‌گیری کرده و به کارخانه‌های دارای اولویت کمک کنند. ما با کمک سرمایه‌گذاران بخش خصوصی که علاقه‌مند بودند وارد شهرستان شوند، شرایط بهتری را در دو سال آینده چشم‌انداز خوبی را پیش‌بینی می‌کنیم که کاهش نرخ بیکاری را داشته باشیم.
منطقه ویژه دامغان هم مصوبه دولت را گرفته است؛ چون به شمال کشور نزدیک است و در شمال زمینی برای منطقه ویژه ندارند، اینجا یک بندر خشک محسوب می‌شود که به‌زودی راه‌اندازی خواهد شد.
